적정성평가 컨설팅

적정성평가란 건강보험으로 제공된 진찰, 수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 측면 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부를 평가합니다.
평가 대상은 암, 만성질환 등 35개 항목(21년 기준) 대상이며 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준 부합 정도를 측정합니다.

급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 혈액투석, 당뇨병, 고혈압 및 약제급여 3개 항목 ( 급성 상기도 감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약 품목 수) 등 총 8개 항목의 적정성평가 결과에 따라 상위, 하위 또는 개선기관 여부에 따라 진료비의 1~5%를 가산 또는 감산을 하게 됩니다.

2021년 요양급여 적정성 평가 추진항목

주1) 향후 평가방향 협의 결정

주2) 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술)

주3) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능